Una nueva investigación interna del PAMI puso al descubierto un complejo esquema de irregularidades en las prestaciones oftalmológicas que afecta a jubilados de todo el país. La auditoría detectó cinco modalidades de fraude que van desde la sobrefacturación de anteojos hasta el cobro indebido a afiliados por servicios que deberían ser gratuitos.
El relevamiento, basado en cruces de datos del sistema de Órdenes Médicas Electrónicas (OME) y auditorías prestacionales, estableció que no se trata de episodios aislados sino de un patrón que se repite en Santiago del Estero, Buenos Aires, Entre Ríos y La Rioja, además de ciudades como Concordia y Mar del Plata.
La modalidad más extendida es la sobrefacturación de anteojos. Los prestadores recetaban lentes de baja graduación, correspondientes a módulos de menor valor, pero facturaban módulos de alta graduación que pueden costar hasta cinco veces más. Mientras el afiliado recibía un producto básico, PAMI pagaba como si fuera premium. Un módulo real ronda los $4.941, pero se registraron facturaciones por hasta $27.204.
Otra práctica detectada fueron las prestaciones fantasma: consultas, estudios de fondo de ojo o topografías que nunca se realizaron. En algunos prestadores, hasta el 50% de las órdenes carecía de historia clínica. También se documentaron maniobras como facturar primeras consultas como controles de mayor valor y el uso intencional de códigos para inflar montos.
Los auditores identificaron además circuitos cerrados con conflicto de interés, donde médicos derivaban sistemáticamente a una única óptica, en varios casos con vínculos familiares directos. El mecanismo más perjudicial para los afiliados fue el cobro indebido: se les ofrecían lentes "mejores" fuera de cobertura a precios atractivos y terminaban pagando sumas elevadas por prestaciones que debían ser gratuitas.
En Santiago del Estero se confirmaron 606 episodios de sobrefacturación, con un perjuicio estimado en $10,4 millones en la muestra relevada y el 95% de las recetas derivadas a una misma óptica. Allí se comprobó un vínculo familiar directo entre el médico derivante y el titular del comercio. La auditoría documentó pagos de hasta USD 1.500 más $353.500 por anteojos cubiertos por el sistema.
Esta investigación se suma a los problemas que atraviesa el PAMI, que recientemente fue objeto de reclamos por la falta de pago a prestadores y un paro de 72 horas de médicos de cabecera. El malestar generó cortocircuitos en el gabinete entre el ministro de Economía Luis Caputo y Mario Lugones, de Salud.
Desde el organismo aseguran que la atención a los jubilados está garantizada y que el objetivo no es recortar prestaciones, sino desarticular los circuitos de fraude. Con sumarios en curso, causas penales abiertas y nuevas auditorías en marcha, el PAMI avanza sobre uno de los esquemas de irregularidades más extendidos detectados en su historia reciente.
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