Una auditoría interna del PAMI reveló un esquema millonario de fraude en prestaciones oftalmológicas que se replica en distintos puntos del país, incluyendo centros de Ciudad de Buenos Aires y el Gran Buenos Aires. La investigación detectó cinco modalidades de desvío que perjudican tanto al organismo como a los afiliados jubilados.
Los relevamientos, realizados mediante cruces de datos del sistema de Órdenes Médicas Electrónicas (OME), demuestran patrones sistemáticos de irregularidades entre médicos, ópticas y centros oftalmológicos. Los auditores identificaron casos en Santiago del Estero, Buenos Aires, Entre Ríos, La Rioja y ciudades como Concordia, con cientos de casos por prestador.
La modalidad más extendida es la sobrefacturación de anteojos: los prestadores recetaban lentes de baja graduación pero facturaban módulos de alta graduación, hasta cinco veces más caros. Un módulo real tiene un valor de $4.941, mientras que los módulos facturados llegaron a $27.204.
La segunda irregularidad son las prestaciones fantasma: consultas sin historia clínica, estudios de fondo de ojos o topografías nunca realizados. En algunos casos, hasta el 50% de las órdenes carecía de respaldo clínico.
Los auditores también detectaron circuitos cerrados con conflicto de interés, donde médicos derivaban sistemáticamente a una única óptica, en varios casos con vínculo familiar directo. Esta práctica es particularmente preocupante para los jubilados del AMBA, que confían en las derivaciones médicas.
El quinto patrón identificado es el más perjudicial para el afiliado: cobro indebido. Se ofrecían lentes "mejores" fuera de cobertura y los afiliados terminaban pagando cifras muy altas por prestaciones que debían recibir gratis. Se detectaron casos de hasta USD 1.500 más $353.500 por lentes que debían estar cubiertos.
Entre los casos documentados, uno involucra a una óptica en Santiago del Estero con 606 casos de sobrefacturación confirmada y un perjuicio de $10,4 millones en la muestra auditada. El 95% de las recetas se derivaban a la misma óptica, confirmándose un vínculo familiar entre el médico y el titular del establecimiento.
Otro caso se registró en Mar del Plata, donde un centro oftalmológico combinó dos irregularidades: afiliados que pagaron de su bolsillo prestaciones cubiertas y 58 prestaciones sin historia clínica. Los auditores lo consideraron un caso donde el afiliado resulta víctima directa del sistema.
El tercer caso documentado se ubica en Entre Ríos e involucra a una óptica de una mutual sindical, donde un profesional sobrefacturó 613 casos, registró 151 consultas sin historia clínica y emitió 16 recetas sin dioptrías, médicamente inconsistentes.
Esta investigación se suma a una serie de auditorías previas que ya derivaron en causas judiciales y sanciones administrativas. Para los jubilados del AMBA, estos hallazgos representan un llamado de atención sobre la importancia de verificar las prestaciones recibidas y denunciar cualquier irregularidad ante el organismo.
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